FICHA PR�-CADASTRAL DE PRESTADORES

Informa��es do Prestador

Tipo Pessoa:

CNPJ:

Nome Fantasia:

Raz�o Social:

Tipo Prestador:

C�d. CNES:

Nome Diretor T�cnico:

N�mero do Conselho da Classe do Diretor T�cnico:

Sigla UF do Conselho:

C�digo Conselho Classe:

E-mail:

Site: (www.suaempresa.com.br)

Informa��es de Contato

ENDERE�O

CEP:

TIPO ENDERE�O:

Logradouro:

N�mero:

Complemento:

Bairro:

Cidade:

Estado:

TELEFONE

Tipo Telefone:

Telefone:

Ramal:

Tipo Telefone:

Telefone:

Ramal:

Tipo Telefone:

Telefone:

Ramal:

Informa��es de Pagamento

Caso seu cadastro seja aprovado, informe a conta banc�ria onde deseja receber seu pagamento.

Banco:

Agencia:

Conta:

Informa��es Gerais

Observa��es:

Anexos

Os arquivos somente ser�o permitidos na exten��o .PDF e com o tamanho m�ximo de 2MB para cada arquivo.

Contrato Social:

C�pia do Cadastro Nacional de Pessoa Jur�dica(CNPJ):

C�pia do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sa�de:

C�pia do Alvar� Sanit�rio/Protocolo de visita(ANVISA):

C�pia do Certificado de inscri��o CREMERS ou Conselho da Categoria:

C�pia do Alvar� de Localiza��o:

Indica��o do respons�vel t�cnico, devidamente habilitado por servi�o:

C�pia do PCMSO (Programa de Controle M�dico de Sa�de Ocupacional):

C�pia do PPRA (Programa de Preven��o de Riscos Ambientais):

Curr�culo e Diploma do Profissional Respons�vel T�cnico do Prestador:

Certificado de Filantropia (Se for o caso)(Com Validade):

Comprovante de IMUNIDADE/ ISEN��O:

Comprovante de cumprimento das obriga��es legais:

Memorial Descritivo do Im�vel(matriz e filiais):

Relat�rio descritivo dos equipamentos:

Lista de Servi�os Prestados:

Certificado de Acredita��o

Certificado de Qualidade Monitorada

Certificado/documento equivalente emitido pelas Entidades Gestoras de Outros Programas de Qualidade

Notifica��o de eventos adversos pelo NOTIVISA/ANVISA

Certificado ABNT NBR ISO 9001

SOLICITA��O DE CREDENCIAMENTO DE PRESTADOR ASSISTENCIAL

CADASTRO

Informa��es do Prestador

Informa��es de Contato

ENDERE�O

TELEFONE

Informa��es de Pagamento

Informa��es Gerais

Anexos